Rumah Sakit Jiwa Tampan
Form Permohonan Pemeriksaan Kesehatan
*Isi data dengan benar, data yang anda isi akan dicantumkan pada surat keterangan pemeriksaan kesehatan
NIK
Nama (Sesuai KTP)
Tanggal Lahir
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Suku
Batak
Nias
Melayu
Minangkabau
Suku asal Jambi
Suku asal Sumatera Selatan
Suku asal Lampung
Suku asal Sumatera lainnya
Betawi
Suku asal Banten
Sunda
Jawa
Cirebon
Madura
Bali
Sasak
Suku asal Nusa Tenggara Barat lainnya
Suku asal Nusa Tenggara Timur
Dayak
Banjar
Suku asal Kalimantan lainnya
Makassar
Bugis
Minahasa
Gorontalo
Suku asal Sulawesi lainnya
Suku asal Maluku
Suku asal Papua
Cina
Asing/ Luar Negeri
Suku asal Aceh
Pendidikan
Pilih
BELUM SEKOLAH
DIPLOMA I
DIPLOMA II
DIPLOMA III
DIPLOMA IV
DOKTORAL
PASCA SARJANA
SARJANA
SD
SLTA
SLTP
TIDAK SEKOLAH
Pekerjaan
pilih pekerjaan
AKUNTAN
ANGGOTA DPD
ANGGOTA DPR RI
ANGGOTA DPRD KABUPATEN / KOTA
ANGGOTA DPRD PROVINSI
APOTEKER
ARSITEK
ASISTEN APOTEKER
ASISTEN RUMAH TANGGA
ATASE
ATLET/OLAHRAGAWAN
AWAK KAPAL
BELUM BEKERJA
BIARAWAN/BIARAWATI
BIDAN
BROKER / PIALANG SAHAM
BUPATI
BURUH
BURUH ANGKUT BARANG
BURUH BANGUNAN
BURUH INDUSTRI
BURUH PERIKANAN
BURUH PERTAMBANGAN
BURUH PERTANIAN / KEHUTANAN
BURUH PETERNAKAN
CAMAT
CHEF
CHIEF EXECUTIVE OFFICER (CEO)
CLEANING SERVICE
CUSTOMER SERVICE
DOKTER GGI
DOKTER HEWAN
DOKTER SPESIALIS
DOKTER UMUM
DOSEN
DUTA BESAR
FOTOGRAFER
GUBERNUR
GURU
HAKIM
HAKIM AGUNG
IBU RUMAH TANGGA
IMAM MASJID
JAKSA
JAKSA AGUNG
JURU GAMBAR TEKNIK/DRAFTER
JURU MASAK
KAMERAMEN
KAPTEN KAPAL
KARYAWAN HONORER
KASIR
KEPALA DESA
KETUA ADAT
KETUA ORGANISASI
KONSULTAN
KURIR
LAINNYA
LURAH
MAHASISWA
MANAJER
MASINIS
MEKANIK
MENTERI
NAHKODA
NARAPIDANA
NELAYAN
NOTARIS
OPERATOR MESIN
PANITERA PENGADILAN
PARAJI
PARANORMAL
PASTOR
PEDAGANG
PEDAGANG ASONGAN/ KELILING MAKANAN
PEDAGANG ASONGAN/ KELILING NON MAKANAN
PEDAGANG ONLINE
PEGAWAI KONTRAK
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL FUNGSIONAL TERTENTU
PEGAWAI NEGERI SIPIL FUNGSIONAL UMUM
PEGAWAI NEGERI SIPIL STRUKTURAL
PEGAWAI SWASTA
PEKERJA GARMEN/KONVEKSI
PEKERJA LEPAS
PEKERJA PERCETAKAN
PELAJAR
PELATIH/INSTRUKTUR OLAHRAGA
PELAYAN RESTORAN/ WARUNG MAKAN
PELAYAN RESTORAN/WARUNG MAKAN
PELAYAN TOKO
PEMBANTU/ ASISTEN RUMAH TANGGA
PEMBUAT MAKANAN
PEMBUAT MINUMAN
PEMBUAT ROKOK/CERUTU/TEMBAKAU GULUNG
PEMBUAT SEPATU DAN TAS
PENAGIH HUTANG (DEBT COLLECTOR)
PENASEHAT SPIRITUAL
PENATA BUSANA
PENATA RAMBUT
PENATA RIAS
PENDETA
PENELITI
PENERJEMAH
PENGACARA
PENGASUH ANAK/BABY SITTER
PENGEMUDI OJEK ONLINE
PENGEMUDI OJEK PANGKALAN
PENGRAJIN BATU
PENGRAJIN KAYU, BAMBU DAN ANYAMAN
PENGRAJIN KULIT DAN TEKSTIL
PENGRAJIN LOGAM
PENGRAJIN PERHIASAN
PENGRAJIN TEMBIKAR/KERAMIK
PENJAGA KEAMANAN/SATPAM
PENJAHIT
PENSIUNAN
PENSIUNAN POLRI
PENSIUNAN TNI
PENULIS
PENYELENGGARA ACARA (EVENT ORGANIZER/EO)
PENYIAR RADIO
PENYIAR TELEVISI
PERAMAL
PERANCANG BUSANA/DESIGNER
PERANGKAT DESA
PERAWAT
PETANI BUDIDAYA IKAN
PETANI/PEKEBUN
PETERNAK
PILOT
POLISI
PRAMUGARA/PRAMUGARI
PRESIDEN
PROGRAMMER
PSIKIATER
PSIKOLOG
PTT RSUD ARIFIN ACHMAD
PUBLIC RELATION
RESEPSIONIS
SEKRETARIS
SENIMAN
SOPIR
SUPERVISOR/MANDOR
TABIB
TEKNISI
TELLER BANK
TENAGA CUCI
TENAGA KEBERSIHAN
TENAGA TATA USAHA
TENTARA NASIONAL INDONESIA / TNI
TIDAK BEKERJA
TUKANG BANGUNAN
TUKANG CAT
TUKANG CUKUR
TUKANG FOTOKOPI
TUKANG GIGI
TUKANG KACA
TUKANG KAYU
TUKANG KUNCI
TUKANG LAS/PANDAI BESI
TUKANG LISTRIK
TUKANG PIJAT
TUKANG PIPA
TUKANG SABLON
TUKANG SOL SEPATU
TUKANG TAMBAL BAN
TUKANG TEBANG KAYU
USTADZ/MUBALIGH
WAKIL BUPATI
WAKIL GUBERNUR
WAKIL PRESIDEN
WAKIL WALIKOTA
WALIKOTA
WARTAWAN
WIRASWASTA
Agama
Pilih
ISLAM
KRISTEN
KATHOLIK
HINDU
BUDHA
KONGHUCU
Status Pernikahan
Pilih
BELUM MENIKAH
MENIKAH
JANDA
DUDA
No Handphone
Alamat
Provinsi
pilih provinsi
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
Kabupaten
pilih kabupaten
BENGKALIS
DUMAI
INDRAGIRI HILIR
INDRAGIRI HULU
KAMPAR
KEPULAUAN MERANTI
KUANTAN SINGINGI
PEKANBARU
PELALAWAN
ROKAN HILIR
ROKAN HULU
SIAK
Kecamatan
Kelurahan
Nama Ibu
Nama Ayah
Nama Istri/Suami (Isi "-" jika status perkawinan Anda tidak menikah)
Nama Penanggung Jawab
No HP/Telepon Penanggung Jawab
Alamat Penanggung Jawab
Pemeriksaan kesehatan digunakan untuk
Golongan Darah
Pilih
A
B
O
AB
TIDAK TAHU
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Pilih jenis pemeriksaan yang dibutuhkan
Rohani
Sehat Rohani
Jasmani
Sehat Jasmani
Bebas Narkoba
NAPZA (Bebas Narkoba)
Foto KTP (Ukuran Maksimal 500 KB)
Pilih Tanggal Pemeriksaan
Pilih
2025-05-07
2025-05-08
Ajukan Permohonan